PhysioPlux in de schouderrevalidatie bij MCZ

“PhysioPlux in de schouderrevalidatie bij MCZ” geschreven door Thierry Franke, schouderfysiotherapeut bij MCZ; Centrum voor beweging, fysiotherapie, en sportbegeleiding, Groningen.

Myofeedback
Training met behulp van myofeedback wordt al sinds jaar en dag gebruikt in de fysiotherapeutische praktijk. Myofeedbacktraining is training waarbij er auditief, visueel of op een andere manier terugkoppeling wordt gegeven aan de cliënt over de contractie of mate van activatie van een bepaalde spier tijdens het trainen. Voor het meten van de spieractiviteit wordt bij myofeedback gebruik gemaakt van oppervlakte EMG. Myofeedback kan worden ingezet bij verschillende klachtenbeelden om inzichtelijk te maken of een oefening of taak correct wordt uitgevoerd, met de gewenste spieractivatie, en direct feedback te geven aan de cliënt.

PhysioPlux
Bij MCZ gebruiken de schouderfysiotherapeuten myofeedback met behulp van de PhysioPlux bij het behandelen van verscheidene typen schouderklachten zoals subacromiale schouderklachten, glenohumerale instabiliteit of na een stabiliserende operatie. De PhysioPlux is een oppervlakte EMG-apparaat dat het mogelijk maakt om cliënten direct tijdens het uitvoeren van oefeningen visueel of auditief myofeedback te geven. De PhysioPlux bestaat uit een tablet, een EMG-hub welke het EMG signaal doorgeeft aan de tablet, kabels en elektroden (zie afbeelding 1). De hub krijgt van de elektroden, die zijn aangebracht op het lichaam van de cliënt, signalen doorgestuurd welke daarna naar de tablet gezonden worden. Deze tablet geeft vervolgens visueel en/of auditief de feedback aan de cliënt. Voor een schouderfysiotherapeut is de PhysioPlux een waardevol hulpmiddel omdat de schouderoefeningen hiermee werkelijk op maat kunnen worden gemaakt voor de patiënt.

Afbeelding 1 Myofeedbacktraining

Scapulothoracale Spierfunctie
Scapulothoracale spierfunctie en scapula dyskinesie staan in de fysiotherapie uitgebreid ter discussie (Kibler et al. 2013; D’hondt et al. 2016), voornamelijk omdat er momenteel nog geen consensus is over wat een normale of afwijkende scapulothoracale spierfunctie precies is. (D’hondt et al. 2016) Verder is er is geen consensus over hoe het beste op een betrouwbare en valide wijze de aan-/afwezigheid van scapula dyskinesie onderzocht kan worden. (Larsen et al. 2014; D’hondt et al. 2016) Het bewegen van het schouderblad over de thorax is een 4-dimensionale beweging. Er wordt bewogen over een x-as, y-as, z-as, en een rotatie-as, waarbij op elk punt van de beweging de spieractiviteit mogelijk net weer anders is dan op het voorgaande punt. Er zijn meer dan 50 instrumenten die scapulothoracale spierfunctie meten, echter laten verschillende reviews zien dat deze tekort komen in hun prestaties. (Larsen et al. 2014; D’hondt et al. 2016) Scapulothoracale spierfunctiemetingen met behulp van oppervlakte-EMG komen echter niet voor in deze reviews.

Scapulothoracale spierfunctie meting met oppervlakte EMG
Als er gebruik wordt gemaakt van myofeedback tijdens de behandeling, wordt er voor de behandeling start een nul-meting uitgevoerd. Tijdens de nulmeting wordt met behulp van de PhysioPlux de speractivatie tijd (muscle onset time) en de maximale vrijwillige isometrische contractie gemeten. De spieractivatietijd wordt gemeten voor de M. Trapezius Ascendens, M. Trapezius Descendens, en M. Serratus Anterior in milliseconden. (Aruin and Latash 1995) Hierbij wordt de M.Deltoideus als nulpunt beschouwd en de spieractivatietijd van de andere spieren worden in milliseconden voor of na de M.Deltoideus uitgedrukt. Voor dezelfde spieren wordt de maximaal vrijwillige isometrische contractie gemeten in millivolt. De informatie uit het EMG-onderzoek wordt vervolgens door de schouderfysiotherapeut gecombineerd met de informatie uit de anamnese en het schouderonderzoek, om te bepalen of de M. Trapezius Ascendens of M. Serratus Anterior geactiveerd moet worden. In veel gevallen moet daarnaast de activatie van de M.Trapezius Descendens geremd worden om compensatie te voorkomen. Direct na de EMG-meting krijgt de cliënt een huisoefenschema mee. De oefeningen uit het huisoefenschema worden met behulp van myofeedback aangeleerd. De schouderfysiotherapeut kan de zwaarte van de oefening per spier per oefening apart instellen op de tablet tijdens het oefenen.

Het activeren van de M. Trapezius Ascendens en/of M. Serratus Anterior, en het inhiberen van de M. Trapezius Descendens kan in alle fasen van de behandeling van een schouderklacht van meerwaarde zijn. Bij MCZ wordt de PhysioPlux ingezet in;

• De eerste fase bij de conservatieve behandeling van schouderklachten, als er gestart wordt met scapulothoracale oefentherapie;
• Bij post-operatieve revalidatie in de eerste trainingsfase (6-12 weken post-operatief).

In beide gevallen wordt myofeedback gebruikt om de scapulothoracale oefentherapie te ondersteunen en zo specifiek mogelijk te trainen. In deze eerste fasen van de schouderrevalidatie, op het moment dat de schouder zelf nog niet zonder reactie (toename van pijn tijdens of in de eerste 24 uur na het trainen) getraind kan worden, kan scapulothoracale oefentherapie meestal al zonder reactie van de aangedane schouder worden uitgevoerd.

Oefentherapie en Externe Focus
Zowel bij een conservatieve als post-operatieve behandeling start myofeedbacktraining met de eerder omschreven nul-meting. Als uit de meting blijkt dat de M. Trapezius Ascendens geactiveerd moet worden dan start de oefentherapie vaak met de prone retraction of prone extension en side lying external rotation. (Cools et al. 2007) Cools et al. (2007) laat zien dat bij deze oefeningen de M. Trapezius Ascendens eerder in de tijd activeert dan de M. Trapezius Descendens. (Cools et al. 2007) Voor de M. Serratus Anterior wordt er bijvoorbeeld gestart met een serratus punch of een wall push-up plus. (Decker et al. 1999)

Afbeelding 2 Myofeedbacktraining

Tijdens het uitvoeren van de oefeningen wordt door de PhysioPlux direct feedback gegeven op de mate van activatie van de te trainen spier. (Afbeelding 2) De cliënt ziet direct of een oefening correct wordt uitgevoerd of niet. In de praktijk blijkt dat cliënten dit ervaren als zeer intuïtief en inzichtelijk. Het motorisch leren van de cliënt wordt gestimuleerd met behulp van een externe focus. (Beek 2012; Wulf 2013) Bij het trainen met een externe focus wordt er gelet op het resultaat van de oefening, in plaats van de manier waarop de oefening wordt uitgevoerd. (Beek 2012; Wulf 2013) Een externe focus wordt gerealiseerd door de cliënt instructies te geven die focussen op het resultaat van de beweging in plaats van instructies die focussen op de schouder (interne focus). (Wulf 2013) Training met behulp van een externe focus lijkt te leiden tot efficiënter bewegen en een beter behoud van de aangeleerde vaardigheid. (Zachry et al. 2005; Wulf et al. 2010; Gokeler et al. 2014; Welling et al. 2016) De myofeedback met externe focus helpt om de oefening sneller aan te leren dan zonder myofeedback.

In een ideale situatie kan de cliënt niet alleen tijdens de behandeling maar ook thuis met myofeedback trainen. Met behulp van de nieuwe PhysioPlux Trainer en PhysioPlux Go is dit nu mogelijk. Cliënten kunnen thuis op hun smartphone dezelfde myofeedbacktraining uitvoeren. In de toekomst zouden er daardoor mogelijk minder fysiotherapiebehandelingen nodig zijn om de oefentherapie correct uit te voeren. Momenteel is MCZ in samenwerking met de Vrije Universiteit Amsterdam, ManualFysion, en PhysioPlux bezig om te onderzoeken wat de meerwaarde is van het thuis trainen met myofeedback voor de schouderfunctie van de cliënt met schouderklachten.

Bij MCZ is myofeedbacktraining met behulp van de PhysioPlux van grote meerwaarde voor de schouderfysiotherapeuten om met behulp van een externe focus specifieke schouderoefeningen aan te leren. Het grote voordeel van myofeedback is dat de cliënt direct ziet of de oefening wel of niet goed wordt uitgevoerd. In de eerste fase van de oefentherapie wordt myofeedback het meest gebruikt om de scapulothoracale oefentherapie te ondersteunen, in latere fases van de behandeling kan het gebruikt worden om de sport specifieke training te ondersteunen. Het sneller en gemakkelijker aanleren van oefeningen met behulp van myofeedback zou ertoe kunnen leiden dat cliënten sneller meer kunnen oefenen en hiermee mogelijk sneller herstellen.

Wil je meer over de PhysioPlux horen, kijk dan hier verder.

Acknowledgement
De auteur wil Peter Eppinga MSc en Wouter Welling MSc bedanken voor het kritisch meedenken en schrijven bij het schrijven van de column.

Bronnen:
Aruin AS, Latash ML. Directional specificity of postural muscles in feed-forward postural reactions during fast voluntary arm movements. Exp Brain Res. 1995;103(2):323–32.

Beek P. Nieuwe inzichten in motorisch leren voor de fysiotherapeut. Physios. 2012;2:8.

Cools AM, Dewitte V, Lanszweert F, Notebaert D, Roets A, Soetens B, et al. Rehabilitation of scapular muscle balance: which exercises to prescribe? Am J Sport Med [Internet]. 2007/07/04. 2007;35(10):1744–51. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&dopt=Citation&list_uids=17606671 

D’hondt NE, Kiers H, Pool JJM, Hacquebord ST, Terwee CB, Veeger D. Reliability of Performance-Based Clinical Measurements to Assess Shoulder Girdle Kinematics and Positioning: Systematic Review. Phys Ther [Internet]. 2016 Sep 1 [cited 2017 Jul 13]; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27587801

Decker MJ, Hintermeister RA, Faber KJ, Hawkins RJ. Serratus anterior muscle activity during selected rehabilitation exercises. Am J Sport Med [Internet]. 1999;27(6):784–91. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10569366

Gokeler A, Benjaminse A, Welling W, Alferink M, Eppinga P, Otten B. The effects of attentional focus on jump performance and knee joint kinematics in patients after ACL reconstruction. Phys Ther Sport [Internet]. Elsevier Ltd; 2014;16(2):1–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ptsp.2014.06.002

Kibler WB, Ludewig PM, McClure PW, Michener LA, Bak K, Sciascia AD. Clinical implications of scapular dyskinesis in shoulder injury: the 2013 consensus statement from the “Scapular Summit.” Br J Sports Med [Internet]. Shoulder Center of Kentucky, Lexington, KY 40504, USA.; 2013;47(14):877–85. Available from: http://bjsm.bmj.com/cgi/doi/10.1136/bjsports-2013-092425

Larsen CM, Juul-Kristensen B, Lund H, Søgaard K. Measurement properties of existing clinical assessment methods evaluating scapular positioning and function. A systematic review. Physiother Theory Pract. London, UK: Lawrence Erlbaum Associates; 2014;30(7):453–82.

Welling W, Benjaminse A, Gokeler A, Otten B. Enhanced retention of drop vertical jump landing technique: A randomized controlled trial. Hum Mov Sci [Internet]. Elsevier B.V.; 2016;45:84–95. Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0167945715300580

Wulf G. Attentional focus and motor learning : A review of 15 years. Int Rev Sport Exerc Psychol. 2013;6(1):77–104.

Wulf G, Dufek J, Lozano L, Pettigrew C. Increased jump height and reduced EMG activity with an external focus. Hum Mov Sci. [Amsterdam]: North-Holland/Elsevier Science; 2010;29(3):440–8.

Zachry T, Wulf G, Mercer J, Bezodis N. Increased movement accuracy and reduced EMG activity as the result of adopting an external focus of attention. Brain Res Bull [Internet]. 2005 Jan;67(4):304–9. Available from: http://www.sciencedirect.com.proxy.library.uu.nl/science/article/pii/S0361923005002765